Varem sukeldumise päeval, mil kapral George Partridge neli aastat tagasi NDAC-i siseveesukeldumiskohas suri, oli sõdur hädaolukorra õppuse ajal koos oma sõbraga teadvuseta sukelduja rolli mänginud.
See terav detail moodustas osa tõenditest, mida sel nädalal alates 27. juunist Gloucesteri koronerkohtus LCpl Partridge'i surma kohta žürii uuris.
Esitades tavalise lühikokkuvõtte asemel üksikasjaliku "jutustava otsuse", osutas koroneri abi Roland Wooderson "olulistele ebaõnnestumiskohtadele" nii armee sukeldumiskursusel, mida sõdur läbis, kui ka koolitus tema sukeldumisjuhist.
Esialgsel uurimiseelsel läbivaatamisel süüdistati LCpl Partridge'i surma "süstemaatilistes ebaõnnestumistes". Järgnev kuningliku mereväe uurimiskomisjon avaldas põhjaliku aruande, milles väideti, et sõdur oli kasutanud rikkis sukeldumisvarustust. Armee kurssi kritiseerides oli selles raportis antud 53 soovitust parandusmeetmete kohta.
Divernet teatas sellest 2019. aastal uurimisel osaleks tsiviilvandekohus, ja aasta hiljem oli kaitseministeerium tsenderdati surmajuhtumi üle Tervise ja ohutuse juht (HSE), kes vastutab töökohal juhtuvate surmajuhtumite uurimise eest.
Nüüd on uurimiskomisjon, kes järeldas, et sõduri surma põhjustas õhupuudus, leidnud, et koolitus kursus oli ebapiisav ja tõi esile veel seitse murepunkti.
27-aastane LCpl Partridge Yeovilist teenis 26 insenerirügemendis Perham Downis, Wiltshire'is. Ta oli sõjaväes olnud kaheksa aastat, sealhulgas 2012. aastal teenistusreisil Afganistanis, ning oli abielus, ootas oma esimest last ja ülendati kapraliks.
Žürii kuulis, et kuigi juhendajad olid teda oma rühma tippõpilaseks hinnanud, on olnud kahtlusi ka tema vastupidavuses. Erinevate vastupidavusharjutuste käigus oli aset leidnud viis erinevat meditsiinilist episoodi, kuid neid ei olnud märgitud kui olulist mustrit.
A surmajärgne läbivaatusel selgus, et tal oli varem diagnoosimata väike anomaalia paremas pärgarteris ja surma põhjuseks oli algselt märgitud "kardiaalse äkksurma sündroom".
Sukeldumine jäi vahele
Surmapäeval, esmaspäeval, 26. märtsil 2018, osales LCpl Partridge koos 2 teise koolitatava sukeldujaga viimasel nädalal viienädalasel Army Advanced Diving 11 kursusel Gloucestershire'i sisemaal.
Õpilased olid oodanud oma kavandatud 19. sukeldumist 21–23 m sügavusele, kuid žürii poolt kahtluse alla seatud otsuses otsustati see vahele jätta ja liikuda otse 20. sukeldumiseni, laskudes kahest sügavamale. Wessexi helikopterid 26-27 m kõrgusel.
Sukeldujatel kästi võtta alla 53-meetrine joon ja sõita see laskejoone ja vraki vahele. Žürii kuulis, et rida oli kolm korda pikem, kui see oleks pidanud olema, mis toob kaasa tarbetu takerdumise ohu.
Varustatud primaarse ja varuõhusilindriga ning varustatud täispinnaga mask raadiosidesüsteemiga laskus LCpl Partridge liinile koos sukeldumissõbraga Cpl Stephen Hartiga. Nende ülesanne ei kesta kauem kui 10 minutit.
Sukeldumisjuhi staap sestro Justin Dolly ja mitmed teised tunnistajad ütlesid kohtule, et sidesüsteem oli nii ebausaldusväärne, et tavaliselt kasutati trossisignaale. Kommunikatsioonid ei olnud intsidendi ajal kummagi sukelduja jaoks töötanud, ei omavahel ega ka nende pinnalt saatjatega.
Sgt Dolly oli näinud kahte komplekti mullikesi ja talle tundus ühes etapis, et paar töötas joone lahtiharutamise nimel. Ta ütles, et 10 minuti pärast saadetud trossisignaalid, mis käskisid mõlemal mehel pinnale tõusta, ei reageerinud.
Sukeldumise sideohvitser sõdur Thomas Moore ütles žüriile, et LCpl Partridge saatis sukeldumise ajal kaks trossisignaali, et nõuda liinil suuremat lõtku.
Abimeeskonna võimekas meremehe sukelduja Gareth Rowley ütles, et LCpl Partridge jõudis kopteri juurde ja saatis trossisignaali "leitud, alustatud ja lõpetatud töö", kuid pärast seda ei midagi. Pärast Cpl Harti esilekerkimist oli ASD Rowley mures näha pidevat mullide voogu, mis viitas vabale voolule enne nende peatumist.
Cpl Hart ütles žüriile, et kaugusnöör, mida sukeldujad kandsid, oli nende laskumisel takerdunud, kuid kuna nad ei kuulnud üksteist sidesüsteemis, olid nad kasutanud käemärke, et leppida kokku, et ta hoiab nöörist kinni ja annab selle LCpl-le. Partridge, kui ta helikopteri poole ujus.
Cpl Hart oli kahe suure kivi vahelt möödudes oma sõbra silmist kaotanud ja täitis seejärel trossisignaali, mis käskis tal tõusta.
Standby sukelduja Cpl Michael Watson saadeti vaatama, mis L/Cpl Partridge'iga juhtus ja ta ütles žüriile, et leidis ta umbes 24 meetri sügavuselt selili lamamast. Tema mask, endiselt vooliku küljes, rippus ta näost. Ta oli toonud teadvuseta sukelduja pinnale vähem kui minutiga, 17 minutit pärast sukeldumise algust. Hädaabile ja kohapealsele abile oli juba helistatud.
Mõlemad LCpl Partridge'i silindrid leiti olevat tühjad. ASD Rowley oli üks paljudest tunnistajatest, kes ütles, et praktikante hoiatati kontrollima lülitusplokke, mis reguleerisid õhuvoolu nende silindritest nendesse. maskid iga paari minuti järel, sest koputuse tagajärjel võivad mõlemad silindrid korraga voolama hakata, kusjuures sukelduja ei teagi, et see toimub. Samuti kästi neil oma õhumõõtureid kontrollida iga 10 minuti järel – see intervall oli žürii arvates liiga pikk.
Sukeldumisele eelneval harjutusel, kus LCpl Partridge mängis õnnetust oma päästja Cpl Hartiga, meenutas ASD Rowley, et endise lülitiplokki kontrolliti ja see leiti olevat suletud.
Huvitavam
Kuulamise ajal küsis LCpl Partridge'i perekonda esindav Eliot Woolf QC, kas õpilaste poolt varem kui 10 meetri sügavusel kogutud sukeldumisaeg oli neid helikopteriga sukeldumiseks ette valmistanud. Sgt Dolly oli leppinud kokku keskmise ulatusega sügavusega koolitus oleks võinud neid aidata.
Küsimusele, miks 19. sukeldumine vahele jäeti, vastas Sgt Dolly uurimise žüriile, et koolitatavad olid eelmisel nädalal sooritanud kaks sügavamat sukeldumist, sealhulgas ühe 30 meetri sügavusele Solenti. Kuna sukeldujad nägid nendel sukeldumistel vähe, peeti helikopteriharjutust nende jaoks huvitavamaks.
Oli ebaselge, kas vahele jäi koolitus oli vanemohvitser volitanud. Sgt Dolly arvas, et ta oli helistanud, kuid kõnealune ohvitser ei mäletanud midagi ja telefonikõnesid polnud saadaval. Seersant lükkas tagasi ettepaneku, nagu oleks olnud surve kursuse enneaegseks lõpetamiseks eelseisva panga tõttu puhkus, öeldes, et see oleks sellest hoolimata jätkunud.
Žürii tõstis puuduste hulgas esile ilma loata tehtud muudatust sukeldumisprogrammis ning asjaolu, et sgt Dollyle ega praktikantidele ei olnud õpetatud sooritama õhuvastupidavuse arvutusi, mis oleks näidanud, kui palju kiiremini õhk saab otsa. sügav, ülesannetega koormatud sukeldumine.
Selliste laudade kasutamist tutvustati sõjaväe sukeldujale koolitus varsti pärast LCpl Partridge'i surma.
Raadioside rikke pärast mures žürii soovis ka teada, miks 1. aastal maaväe tuukrite jaoks kasutusele võetud ja kuni 2002 aastaks kasutamiseks mõeldud süsteem Digicom 15 oli hukkumise hetkel veel kasutusel. Mereväe sukeldumise päästekorraldaja Ian Taylor ütles, et see oli tingitud sellest, et see jäi turuliidriks ja oli "põhimõtteliselt parim seal". Digicom 4 oli nüüd asendatud 1, ütles ta.
HSE poolt varem välja antud kahes kroonilises tsenderduses registreeriti ametlikult, et kaitseministeerium ei järginud tervise- ja ohutusalaseid õigusakte ning oleks tõenäoliselt süüdi mõistetud, kui tal ei oleks olnud kroonilist puutumatust. See oli maksimaalne sanktsioon, mille HSE võis osakonnale määrata, kuid umbusaldustega nõustudes tunnistas ta juba oma kohustuste rikkumist.
HSE oli edastanud ka kaks krooni parandamise teatist, mis puudutasid suutmatust koolitada kõiki armee sukeldujaid õhuvastupidavuse arvutamiseks ja suutmatusega hinnata sukelduja õhust tühjaks jäämise ohtu.
